Все
Дизайн
Код
Геймдев
Бизнес
Маркетинг
Управление
Кино
Музыка
Фотография
Развитие
Здоровье
Деньги
Образование
EdTech
Корп. обучение
Блог Skillbox
Спецпроекты
Профориентация
Диалектическая поведенческая терапия и тренинг навыков: что это такое
С какими расстройствами показана ДБТ и почему в такой терапии придётся много трудиться.
Из этой статьи вы узнаете:
- что такое ДБТ и третья волна КПТ;
- в чём сходства и различия ДБТ и классической КПТ;
- почему людям с пограничным расстройством понадобился особый подход;
- из чего состоит и сколько длится ДБТ;
- как проходит тренинг навыков и чем он отличается от групповой терапии.
Любовь Лукьянова
Клинический психолог, АСТ- и ДБТ-терапевт, редактор российской Ассоциации контекстуально-поведенческой науки, соавтор подкаста «Хьюстон, у нас проблемы!».
Что такое ДБТ?
Dialectical behavior therapy (ДБТ), или диалектико-поведенческая терапия, — это комплексный подход, разработанный в конце восьмидесятых для людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), высоким риском самоповреждений и суицидальных исходов. Создательница метода Марша Линехан сама «побывала в аду» — так психолог называет жизнь с ПРЛ и эпизодами селфхарма.
Линехан пережила жестокое и неэффективное лечение электрошоком и изоляцией в комнате психиатрической клиники, а затем поступила в университет и сама стала профессором психологии и психиатрии. На личном опыте Марша сформировала новый подход в рамках третьей волны когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), чтобы помочь людям с похожими симптомами.
В чём особенность третьей волны КПТ?
Специалисты первой волны фокусировались на поведении: корректировали действия и поступки человека, не углубляясь в их эмоциональные и мыслительные причины. Главенствовал бихевиоризм (от англ. behavior — «поведение»).
Во второй волне центр внимания сместился на когнитивную сферу: к анализу и коррекции поведения присоединился поиск дезадаптивных мыслей. Человека стали учить не только «правильно» себя вести, но и думать рационально, находить и подвергать критике деструктивные убеждения. Это КПТ в классической версии.
В третьей волне фокус снова немного сместился — на принятие и осознанность. К этой ветке семейства КПТ кроме диалектико-поведенческой, например, относится терапия принятия и ответственности (ACT), схема-терапия, терапия, ориентированная на сострадание.
Третья волна делает акцент не на содержании мыслей и эмоций, а на отношении человека к ним. При этом подходы третьей волны преемствуют идеи и методы классической КПТ.
Читайте также:
В чём сходства классической КПТ и ДБТ?
Оба подхода опираются на принципы поведенческой науки и используют привычные КПТ-методы:
- Когнитивную реструктуризацию — обучающий процесс, в котором человек заменяет неадаптивные, деструктивные убеждения и мысли на более позитивные. Например, из точки «Я никчёмный, все вокруг достигли большего» в «Я делаю столько, сколько могу, в своём жизненном контексте, и я могу сравнить себя только с самим собой в прошлом».
- Сократический диалог, в котором пациент отвечает на череду уточняющих вопросов терапевта и приходит к значимым выводам.
И в ДБТ, и в КПТ человек учится менять ход мыслей, искать ошибки в своём восприятии мира и событий, смотреть критически на своё поведение.
А в чём различия?
Принципиальной разницы в работе КПТ- и ДБТ-терапевтов нет, потому что основа у подходов одна — поведенческая. Разница в акцентах.
Допустим, человек обратился за помощью из-за невыносимых приступов ревности. Каждая задержка партнёра на работе или дружеская посиделка оборачивается слезами, скандалами и неконтролируемой агрессией. Это дисфункциональное (оно же дезадаптивное) поведение, и его можно объяснить сочетанием двух факторов:
- биологических предпосылок: типа нервной системы, особенностей пренатального (внутриутробного) периода развития, генетических предрасположенностей;
- жизненного опыта, историей взросления: возможно, среда (родители, учителя, сверстники в том числе) подавляла формирование навыков общения и эмоциональной регуляции и подкрепляла дезадаптивное поведение. Например, родители в семье часто ссорились при ребёнке, обвиняли друг в друга в неверности и по очереди убеждали чадо, что «верить женщинам/мужчинам/подругам/друзьям — нельзя».
Такой подход к объяснению причин «неправильного» поведения называется биопсихосоциальной моделью — её придерживаются все подходы третьей волны и классическая КПТ. Последняя фокусируется на методах изменения конкретных «ревнивых» мыслей. И как следствие — на коррекции эмоций и поведения в конфликтных ситуациях. Двигатель лечения в классической КПТ — это изменения.
Читайте также:
ДБТ-подход акцентирует внимание на общем дефиците навыков:
- осознанности,
- перенесения стресса,
- саморегуляции,
- коммуникации.
В этом подходе на запрос человека смотрят комплексно и не предлагают сразу менять мышление и поведение, находить в них ошибки. Сначала предлагают принять некоторые свои особенности и научиться балансировать.
Отличия классической КПТ и ДБТ во многом заложены в понятии «диалектика». В ДБТ оно связано с особым взглядом на мир и себя. В этом взгляде есть противоположности: принятие и изменение, общее и частное — и в них таится срединный путь к гармонии с собой и миром.
Цель ДБТ — привести человека к синтезу этих противоречий и научить понимать: что подлежит принятию, а что — изменению. Это необходимо людям с пограничным расстройством личности.
Почему людям с ПРЛ нужен особенный КПТ-метод?
Люди с ПРЛ бывают крайне импульсивны: когда эмоции захлёстывают, хорошо бы просто «удержаться на ногах» и не нанести себе физический, ментальный, финансовый ущерб, например импульсивными покупками или скандалом на работе. Накал чувств иногда такой высокий, что человек не понимает, что чувствует и о чём думает в опасные моменты.
Классическая КПТ учит менять мысли и через них — эмоции, а ДБТ тренирует целый комплекс навыков, которых людям с ПРЛ не хватает. Особенно остро такие люди ощущают дефицит саморегуляции, но восполнить его когнитивными методами нельзя. Изменить чувства и мысли, которые совсем не контролируешь, не понимаешь, а иногда не можешь даже сформулировать, — не выйдет.
Философская основа ДБТ-подхода в том, что пройти через «ад», опираясь только на идею изменений, — невозможно. Куда мудрее и эффективнее принимать. Это как зыбучие пески: чем больше двигаешься, тем труднее дышать и выбираться. Принятие в ДБТ — не просто навык, а принцип, стратегия выживания и лечения. Есть даже понятие радикального принятия — оно распространяется на жизнь в целом и помогает переживать глобальную несправедливость.
Из чего состоит ДБТ и кому подходит этот метод?
Стандартная модель включает четыре компонента:
- индивидуальные занятия;
- тренинг навыков;
- коучинг навыков по телефону;
- ДБТ-team — это терапия для самих ДБТ-терапевтов. Быть частью команды в этом подходе — крайне важно.
Такой чёткой и интенсивной программы и духа сообщества в других подходах нет. Классическая ДБТ всегда проходит в четыре этапа, но метод активно развивается, появляются адаптации с облегчёнными версиями терапии. А ещё практикуют синтезы протоколов разных подходов. Например, терапия эмоциональной эффективности — это сращение ДБТ и ACT-терапии.
ДБТ разработана для людей с хроническим суицидальным поведением и ПРЛ, но сегодня метод может быть эффективен и для других запросов. Например, для поведенческих проблем, которые сопровождаются эмоциональной дисрегуляцией: расстройством пищевого поведения, зависимостями, биполярным расстройством, депрессией.
Как проходит тренинг навыков?
У тренинга навыков тоже есть чёткая структура:
- 2 недели — работа над навыком осознанности;
- 6 недель — над кризисными навыками;
- 2 недели — осознанность;
- 7 недель — эмоциональная регуляция;
- 2 недели — осознанность;
- 5 недель — навыки межличностной эффективности.
А затем второй круг — обычно их два, по полгода каждый. Подключиться можно с любой недели осознанности. Последовательность освоения всегда одинакова. Осознанность — базовый навык, «почва», без которой вырастить остальные не получится. Поэтому она начинает и заканчивает цикл, а также выступает буфером между другими блоками. Логика их построения такая:
- сначала учимся выживать в кризисах — эмоциональных «штормах»;
- затем — управлять «кораблём» (регулировать мысли, чувства, поведение);
- далее тренируемся общаться с «командой» — коммуницировать с окружающими.
Принципиально важно: тренинг навыков — это не групповая терапия. В последней один или два терапевта последовательно развивают групповую динамику: участники учатся раскрываться друг перед другом, доверять, показывать себя. Группа — безопасная среда, где каждый может высказаться, найти точки опоры или получить поддержку других. Тренинг — это скорее интенсивный курс с расписанной программой и конкретными целями. И тренер — больше учитель, инструктор, чем терапевт в классическом понимании.
Сколько сеансов требуется проходить в ДБТ‑подходе?
Теоретически ДБТ рассчитана на год, но в жизни столько обычно уходит только на поведенческую стабилизацию и решение самых серьёзных проблем — тех, что напрямую угрожают жизни и здоровью человека.
После этого можно закончить терапию. Но, как правило, если человек выдержал 365 дней ДБТ и почувствовал разницу в качестве жизни, он возвращается на новый круг. Появляются другие запросы — мишени второго и третьего уровня: например, работа с травмой или тревожными расстройствами.
ДБТ — громоздкая, трудная терапия, требующая параллельного телефонного коучинга и регулярных упражнений дома: иначе тренинг навыков не даст стойкого результата. Но всё равно в долгосрочной перспективе подход эффективнее и выгоднее, чем другие или отсутствие терапии вовсе, если речь идёт о человеке с показаниями к ДБТ.
Какие ДБТ‑упражнения можно попробовать самостоятельно?
Если человек испытывает трудности с регуляцией эмоций, в моменты «шторма» можно попробовать упражнение «Стоп».
- Когда чувства начинают накатывать, и кажется, что вот-вот произойдёт взрыв, скажите себе «Стоп». Остановитесь и замрите, перестаньте двигаться и задержите дыхание. На тренингах подобное замирание тренируют по хлопку — это помогает преодолеть импульсивность и сосредоточиться на сохранении контроля.
- Сделайте «шаг назад» из ситуации. Выйдите из комнаты, отложите телефон, отойдите от человека, который выступил триггером. Если физически отстраниться от ситуации нельзя, сделайте это мысленно. Дышите глубже, сконцентрируйтесь на дыхании.
- Присмотритесь к окружению. Опишите, что видите вокруг: цвета, формы, текстуры предметов. Прислушайтесь к ощущениям: где-то что-то чешется, ноет, болит — почувствуйте, что контроль над телом возвращается. Если есть человек, который знает о ваших трудностях, позвоните ему и попросите поддержки.
- Попробуйте действовать осознанно. Прежде чем что-то сказать, решить, сделать, проанализируйте. Что я думаю и чувствую сейчас? Почему? Что я хочу сделать? Это действие мне поможет? Что я могу сделать сейчас, чтобы поддержать себя и не навредить другим?
