Развитие

#статьи

19 июл 2023
0

Диалектическая поведенческая терапия и тренинг навыков: что это такое

С какими расстройствами показана ДБТ и почему в такой терапии придётся много трудиться.

Кадр: фильм «Крик» / Dimension Films

Ксюша Шевченко

Написала диплом о психологии Цветаевой в 2018 году и с тех пор не расстаётся с темой ментального здоровья. Борется с тревожным расстройством, воспитывает дочь, регулярно переводит семью на ЗОЖ и смотрит аниме в перерывах.

Из этой статьи вы узнаете:

что такое ДБТ и третья волна КПТ;
в чём сходства и различия ДБТ и классической КПТ;
почему людям с пограничным расстройством понадобился особый подход;
из чего состоит и сколько длится ДБТ;
как проходит тренинг навыков и чем он отличается от групповой терапии.

Любовь Лукьянова

Клинический психолог, АСТ- и ДБТ-терапевт, редактор российской Ассоциации контекстуально-поведенческой науки, соавтор подкаста «Хьюстон, у нас проблемы!».

Что такое ДБТ?

Dialectical behavior therapy (ДБТ), или диалектико-поведенческая терапия, — это комплексный подход, разработанный в конце восьмидесятых для людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), высоким риском самоповреждений и суицидальных исходов. Создательница метода Марша Линехан сама «побывала в аду» — так психолог называет жизнь с ПРЛ и эпизодами селфхарма.

Линехан пережила жестокое и неэффективное лечение электрошоком и изоляцией в комнате психиатрической клиники, а затем поступила в университет и сама стала профессором психологии и психиатрии. На личном опыте Марша сформировала новый подход в рамках третьей волны когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), чтобы помочь людям с похожими симптомами.

В чём особенность третьей волны КПТ?

Специалисты первой волны фокусировались на поведении: корректировали действия и поступки человека, не углубляясь в их эмоциональные и мыслительные причины. Главенствовал бихевиоризм (от англ. behavior — «поведение»).

Во второй волне центр внимания сместился на когнитивную сферу: к анализу и коррекции поведения присоединился поиск дезадаптивных мыслей. Человека стали учить не только «правильно» себя вести, но и думать рационально, находить и подвергать критике деструктивные убеждения. Это КПТ в классической версии.

В третьей волне фокус снова немного сместился — на принятие и осознанность. К этой ветке семейства КПТ кроме диалектико-поведенческой, например, относится терапия принятия и ответственности (ACT), схема-терапия, терапия, ориентированная на сострадание.

Третья волна делает акцент не на содержании мыслей и эмоций, а на отношении человека к ним. При этом подходы третьей волны преемствуют идеи и методы классической КПТ.

В чём сходства классической КПТ и ДБТ?

Оба подхода опираются на принципы поведенческой науки и используют привычные КПТ-методы:

Когнитивную реструктуризацию — обучающий процесс, в котором человек заменяет неадаптивные, деструктивные убеждения и мысли на более позитивные. Например, из точки «Я никчёмный, все вокруг достигли большего» в «Я делаю столько, сколько могу, в своём жизненном контексте, и я могу сравнить себя только с самим собой в прошлом».
Сократический диалог, в котором пациент отвечает на череду уточняющих вопросов терапевта и приходит к значимым выводам.

И в ДБТ, и в КПТ человек учится менять ход мыслей, искать ошибки в своём восприятии мира и событий, смотреть критически на своё поведение.

А в чём различия?

Принципиальной разницы в работе КПТ- и ДБТ-терапевтов нет, потому что основа у подходов одна — поведенческая. Разница в акцентах.

Допустим, человек обратился за помощью из-за невыносимых приступов ревности. Каждая задержка партнёра на работе или дружеская посиделка оборачивается слезами, скандалами и неконтролируемой агрессией. Это дисфункциональное (оно же дезадаптивное) поведение, и его можно объяснить сочетанием двух факторов:

биологических предпосылок: типа нервной системы, особенностей пренатального (внутриутробного) периода развития, генетических предрасположенностей;
жизненного опыта, историей взросления: возможно, среда (родители, учителя, сверстники в том числе) подавляла формирование навыков общения и эмоциональной регуляции и подкрепляла дезадаптивное поведение. Например, родители в семье часто ссорились при ребёнке, обвиняли друг в друга в неверности и по очереди убеждали чадо, что «верить женщинам/мужчинам/подругам/друзьям — нельзя».

Такой подход к объяснению причин «неправильного» поведения называется биопсихосоциальной моделью — её придерживаются все подходы третьей волны и классическая КПТ. Последняя фокусируется на методах изменения конкретных «ревнивых» мыслей. И как следствие — на коррекции эмоций и поведения в конфликтных ситуациях. Двигатель лечения в классической КПТ — это изменения.

ДБТ-подход акцентирует внимание на общем дефиците навыков:

осознанности,
перенесения стресса,
саморегуляции,
коммуникации.

В этом подходе на запрос человека смотрят комплексно и не предлагают сразу менять мышление и поведение, находить в них ошибки. Сначала предлагают принять некоторые свои особенности и научиться балансировать.

Отличия классической КПТ и ДБТ во многом заложены в понятии «диалектика». В ДБТ оно связано с особым взглядом на мир и себя. В этом взгляде есть противоположности: принятие и изменение, общее и частное — и в них таится срединный путь к гармонии с собой и миром.

Цель ДБТ — привести человека к синтезу этих противоречий и научить понимать: что подлежит принятию, а что — изменению. Это необходимо людям с пограничным расстройством личности.

Почему людям с ПРЛ нужен особенный КПТ-метод?

Люди с ПРЛ бывают крайне импульсивны: когда эмоции захлёстывают, хорошо бы просто «удержаться на ногах» и не нанести себе физический, ментальный, финансовый ущерб, например импульсивными покупками или скандалом на работе. Накал чувств иногда такой высокий, что человек не понимает, что чувствует и о чём думает в опасные моменты.

Классическая КПТ учит менять мысли и через них — эмоции, а ДБТ тренирует целый комплекс навыков, которых людям с ПРЛ не хватает. Особенно остро такие люди ощущают дефицит саморегуляции, но восполнить его когнитивными методами нельзя. Изменить чувства и мысли, которые совсем не контролируешь, не понимаешь, а иногда не можешь даже сформулировать, — не выйдет.

Философская основа ДБТ-подхода в том, что пройти через «ад», опираясь только на идею изменений, — невозможно. Куда мудрее и эффективнее принимать. Это как зыбучие пески: чем больше двигаешься, тем труднее дышать и выбираться. Принятие в ДБТ — не просто навык, а принцип, стратегия выживания и лечения. Есть даже понятие радикального принятия — оно распространяется на жизнь в целом и помогает переживать глобальную несправедливость.

Из чего состоит ДБТ и кому подходит этот метод?

Стандартная модель включает четыре компонента:

индивидуальные занятия;
тренинг навыков;
коучинг навыков по телефону;
ДБТ-team — это терапия для самих ДБТ-терапевтов. Быть частью команды в этом подходе — крайне важно.

Такой чёткой и интенсивной программы и духа сообщества в других подходах нет. Классическая ДБТ всегда проходит в четыре этапа, но метод активно развивается, появляются адаптации с облегчёнными версиями терапии. А ещё практикуют синтезы протоколов разных подходов. Например, терапия эмоциональной эффективности — это сращение ДБТ и ACT-терапии.

ДБТ разработана для людей с хроническим суицидальным поведением и ПРЛ, но сегодня метод может быть эффективен и для других запросов. Например, для поведенческих проблем, которые сопровождаются эмоциональной дисрегуляцией: расстройством пищевого поведения, зависимостями, биполярным расстройством, депрессией.

Как проходит тренинг навыков?

У тренинга навыков тоже есть чёткая структура:

2 недели — работа над навыком осознанности;
6 недель — над кризисными навыками;
2 недели — осознанность;
7 недель — эмоциональная регуляция;
2 недели — осознанность;
5 недель — навыки межличностной эффективности.

А затем второй круг — обычно их два, по полгода каждый. Подключиться можно с любой недели осознанности. Последовательность освоения всегда одинакова. Осознанность — базовый навык, «почва», без которой вырастить остальные не получится. Поэтому она начинает и заканчивает цикл, а также выступает буфером между другими блоками. Логика их построения такая:

сначала учимся выживать в кризисах — эмоциональных «штормах»;
затем — управлять «кораблём» (регулировать мысли, чувства, поведение);
далее тренируемся общаться с «командой» — коммуницировать с окружающими.

Принципиально важно: тренинг навыков — это не групповая терапия. В последней один или два терапевта последовательно развивают групповую динамику: участники учатся раскрываться друг перед другом, доверять, показывать себя. Группа — безопасная среда, где каждый может высказаться, найти точки опоры или получить поддержку других. Тренинг — это скорее интенсивный курс с расписанной программой и конкретными целями. И тренер — больше учитель, инструктор, чем терапевт в классическом понимании.

Сколько сеансов требуется проходить в ДБТ‑подходе?

Теоретически ДБТ рассчитана на год, но в жизни столько обычно уходит только на поведенческую стабилизацию и решение самых серьёзных проблем — тех, что напрямую угрожают жизни и здоровью человека.

*Кадр: фильм «Жизнь прекрасна» / Summit Entertainment / «Новый Диск»*

После этого можно закончить терапию. Но, как правило, если человек выдержал 365 дней ДБТ и почувствовал разницу в качестве жизни, он возвращается на новый круг. Появляются другие запросы — мишени второго и третьего уровня: например, работа с травмой или тревожными расстройствами.

ДБТ — громоздкая, трудная терапия, требующая параллельного телефонного коучинга и регулярных упражнений дома: иначе тренинг навыков не даст стойкого результата. Но всё равно в долгосрочной перспективе подход эффективнее и выгоднее, чем другие или отсутствие терапии вовсе, если речь идёт о человеке с показаниями к ДБТ.

Какие ДБТ‑упражнения можно попробовать самостоятельно?

Если человек испытывает трудности с регуляцией эмоций, в моменты «шторма» можно попробовать упражнение «Стоп».

Когда чувства начинают накатывать, и кажется, что вот-вот произойдёт взрыв, скажите себе «Стоп». Остановитесь и замрите, перестаньте двигаться и задержите дыхание. На тренингах подобное замирание тренируют по хлопку — это помогает преодолеть импульсивность и сосредоточиться на сохранении контроля.
Сделайте «шаг назад» из ситуации. Выйдите из комнаты, отложите телефон, отойдите от человека, который выступил триггером. Если физически отстраниться от ситуации нельзя, сделайте это мысленно. Дышите глубже, сконцентрируйтесь на дыхании.
Присмотритесь к окружению. Опишите, что видите вокруг: цвета, формы, текстуры предметов. Прислушайтесь к ощущениям: где-то что-то чешется, ноет, болит — почувствуйте, что контроль над телом возвращается. Если есть человек, который знает о ваших трудностях, позвоните ему и попросите поддержки.
Попробуйте действовать осознанно. Прежде чем что-то сказать, решить, сделать, проанализируйте. Что я думаю и чувствую сейчас? Почему? Что я хочу сделать? Это действие мне поможет? Что я могу сделать сейчас, чтобы поддержать себя и не навредить другим?

Читайте также: