Доказательная медицина: что это такое

Из статьи вы узнаете:

• что такое доказательная медицина;
• какие существуют виды доказательств;
• что такое клиническая рекомендация и почему иногда это не лучшее, на что может опираться врач;
• почему недоказательная медицина — это плохо;
• как понять, что передо вами недоказательный врач;
• правда ли, что доказательные врачи работают только в дорогих частных клиниках.

Дмитрий Василенко

Врач-терапевт клиники DocMed.

Что такое доказательная медицина

Доказательная медицина — это медицина, где все решения врач принимает на основании наилучших из имеющихся в мировой медицинской практике доказательств.

Казалось бы — разве может быть по-другому? На основе чего ещё врач может ставить диагнозы и назначать лечение? Но, как и в любой другой профессии, в медицине существует человеческий фактор. Врач, помимо передовых исследований, может руководствоваться:

• Полученными в вузе знаниями, которые к настоящему моменту устарели.
• Ложными «доказательствами» — если у врача нет навыка критического мышления и изучения темы, то он будет использовать в работе первые попавшиеся исследования, которые могут оказаться недостоверными, неточными или опровергнутыми.
• Рекомендациями альтернативной, интегративной и народной медицины — немало врачей считают, что заболевания можно лечить с помощью альтернативных методов (лечение травами, иглоукалывания и прочие). К сожалению, этому учат даже в некоторых медицинских вузах.
• Клиническими рекомендациями — существуют клинические рекомендации, которые, по идее, составляют на основе самых достоверных исследований. Однако в зависимости от того, как устроен процесс создания этих рекомендаций, они тоже могут устаревать или попадать под влияние организаций и людей, которые преследуют собственную выгоду, а не заботятся о здоровье населения.
• Опытом — своим или авторитетных коллег, — приверженцы такой стратегии в лечении могут говорить, что они всегда лечили какое-то заболевание таким образом, и всем помогало. Однако наука не стоит на месте и мировое медицинское сообщество постоянно ищет и находит более эффективные способы лечения заболеваний.

Читайте также:

Народная медицина: работает ли с точки зрения науки

Как понять, что доказательство — качественное

Учёные разработали целую систему проектирования исследований. Исходя из того, как именно проводили эксперимент — сколько людей в нём участвовало; были ли люди, принимавшие плацебо; что знали об эксперименте сами экспериментаторы, — можно понять, качественные доказательство получили исследователи или нет.

Разберём виды доказательств в порядке от самого недостоверного к самому авторитетному [1]:

• Экспертные мнения учёных, основанные на их клиническом опыте.
• Неэкспериментальные исследования, сделанные на основе серии случаев. Например, в разных клиниках зафиксировали, что какое-то заболевание лечили одинаковым образом и лечение сработало.
• Исследование «случай — контроль», или когортное исследование.

• «Случай — контроль» — это исследование, в котором принимают участие две группы людей — те, у которых диагностировано заболевание («случай»), и так называемая контрольная группа, у членов которой заболевания нет. Давая им одинаковое лечение, учёные смотрят, как оно повлияет на обе группы.
• Когортное исследование — испытуемых отбирают на основе общего признака. Например, могут собрать группу курильщиков, чтобы понаблюдать, как на их здоровье сказывается экология в том или ином городе.

• Нерандомизированное контролируемое исследование. Испытуемые подобраны неслучайным образом. Считается, что в таком исследовании есть риск предвзятости со стороны учёных и погрешности в результатах испытания.
• Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). Испытуемые подобраны и распределены по группам случайным образом. Этот вид исследований считается основой доказательной медицины, а его результаты — в высокой степени авторитетным источником информации для врачей.
• Метаанализ — это научная работа, в которой проанализированы результаты нескольких РКИ. РКИ могут проводить разные клиники и учебные центры, независимо друг от друга. И когда их результаты собирают в один научный труд, это считается самым надёжным источником информации.

Одна из самых известных баз данных, в которой хранятся метаанализы и систематические обзоры по различным медицинским темам, — Cochrane Library (Кокрейновская библиотека). Поэтому если у пациента есть желание разобраться в том, какая самая актуальная информация есть по тому или иному заболеванию у мирового научного сообщества, то можно с этим запросом прийти сразу на сайт библиотеки. Ещё здесь можно пройти бесплатный онлайн-курс об основах доказательной медицины.

Также есть и другие агрегаторы, в которых можно поискать информацию, например National Library of Medicine. Считается, что в эту библиотеку попадают результаты только качественно спроектированных исследований. Однако, работая с этим ресурсом, необходимо обращать внимание на то, какого вида исследование вам попалось, — здесь могут быть опубликованы результаты любого эксперимента, в том числе на грызунах.

Почему в числе авторитетных библиотек только англоязычные ресурсы

Конечно, существуют научные библиотеки и на русском языке — «Киберленинка» и Elibrary. Проблема в том, что в них собраны работы только российских учёных, а для того, чтобы получить информацию, проверенную мировым научным сообществом, необходимо обращаться к международным базам данных, где учёные публикуются на английском.

В National Library of Medicine и Cochrane Library есть исследования и российских учёных, но, естественно, они тоже переведены на английский.

Что такое клиническая рекомендация

Часто схему с уровнями достоверности доказательств изображают в виде пирамиды, в основании которой мнения экспертов, а на верхушке — метаанализы. 

Клинические рекомендации — это практическое руководство для врачей, составленное на основе метаанализов и систематических обзоров. То есть эти документы в пирамиде доказательств стоят над метаанализами. И именно к клиническим рекомендациям врач обращается в первую очередь при постановке диагноза и назначения лечения.

Но в чём может быть проблема? Обычно клинические рекомендации составляют профессиональные сообщества врачей, которые исследуют опубликованные метаанализы. По идее, это должна быть независимая организация, на которую сложно повлиять и надавить. Но по факту на такие сообщества часто влияют фармкомпании и государственная политика. И если врачи в стране очень зависимы от них, то и решения они могут принимать соответствующие.

Так, в российских рекомендациях есть указания на то, что лечить ОРВИ (сезонный грипп) нужно противовирусными средствами [2]. В то время как мировое научное сообщество давно сошлось во мнении, что ОРВИ — это заболевание, которое у большинства людей проходит, что называется, само, и принимать подобные препараты нет смысла [3]. Кроме того, в российских клинических рекомендациях некоторые заболевания предлагают лечить гомеопатическими средствами, эффективность которых не доказана [4], [5], [6], [7].

Причём, если до 1 января 2025 года российские врачи могли сами принимать решение о том, какое назначать лечение, то теперь они обязаны руководствоваться клиническими рекомендациями Минздрава [8].

Может ли медицина быть недоказательной

Если рассуждать логически, то вся медицина должна быть доказательной. Как иначе? Ведь не могут же врачи использовать данные, взятые «с потолка».

Но, как мы отмечали выше, некоторые врачи просто не актуализируют свои знания, а других в медвузах научили использовать альтернативные методы лечения — те, которые «проверены годами», а не исследованиями. Пациенты не видят в этом ничего плохого — в России 46% людей комбинируют научные и народные средства от разных болезней [9].

Читайте также:

Что такое интегративная медицина

Народная и альтернативная медицина (и, кстати, интегративная — которая сочетает в себе научные и ненаучные методы лечения) плохи тем, что их эффективность на самом деле проверить практически невозможно — ведь никаких схем лечения такими методами не существует, каждый врач может использовать свои собственные представления о том, как надо.

Кроме того, многим кажется, что травы и сборы, которые активно применяют в своей практике альтернативщики и интегративщики, исключительно полезные, но это не так: ВОЗ предупреждает, что их приём может иметь негативные последствия для здоровья, особенно если сочетать такие средства с лекарствами или принимать их в больших дозах [10].

Читайте также:

БАДы: что это такое и безопасно ли их принимать

Как понять, что врач доказательный

Единственный способ — быть доказательным пациентом, то есть знать, как именно врач должен принимать решение о назначении лечения. А принципы доказательной медицины ему рекомендуют такой алгоритм [11]:

• Сформулируйте запрос.
• Ищите доказательства.
• Оцените доказательства.
• Действуйте на основе доказательств.

Доказательный врач будет держать пациента в курсе на всех этапах: он расскажет, какие у него гипотезы, как он собирается их проверять, какие варианты лечения есть. Пациент не должен стесняться задавать вопросы о своём заболевании, а врач должен подробно отвечать на них, а не единолично принимать решение о лечении.

Вот примерный список вопросов, на которые пациент обязательно получит ответы, если придёт к доказательному врачу [12]:

• Как это лечение может мне помочь? Исследовалось ли оно на таких людях, как я?
• Как этот препарат может навредить мне? Каковы мои шансы получить побочные эффекты?
• Насколько убедительны доказательства того, что это лечение работает? Публикуются ли результаты исследования в медицинском журнале?
• Какие существуют альтернативы предлагаемому лечению?
• Каковы расходы на лечение?

Если вы не получаете ответы на свои вопросы, то подумайте о том, чтобы обратиться к другому специалисту.

Доказательные врачи работают только в дорогих частных клиниках?

Вовсе нет. Более того — в дорогих клиниках могут работать недоказательные врачи. Поэтому выбирать клинику с хорошей репутацией — это выход, но лучше выбирать конкретного врача, а где он принимает — не так важно.

К тому же нужно понимать, доказательная медицина не обнуляет опыт врача. Если у пациента какое-то хорошо изученное заболевание, то врач быстро назначит лечение, не перелопачивая метаанализы.

Доказательная медицина — это не про то, что доктор должен каждый раз придумывать велосипед заново. Он должен постоянно находиться в процессе обучения, держать руку на пульсе в своей специализации. И знать, где оперативно найти информацию, если его опыта недостаточно. А такие ответственные и профессиональные врачи есть и в городских поликлиниках.