К чему приведут «отработки» для медиков и что будет, если их введут и для других профессий

В ноябре принят резонансный закон с изменениями в два действующих федеральных закона: «Об основах охраны здоровья граждан» и «Об образовании». В обиходе он стал известен как закон об отработке для медиков, хотя формально речь в нём идёт не об отработке как таковой, а об обязательном наставничестве.

По новым правилам выпускники медицинских специальностей и направлений подготовки в вузах и колледжах (конкретный список специальностей ещё не утвердил Минздрав, но есть проект) должны отработать по профессии до трёх лет в учреждении, которое оказывает медицинскую помощь по системе ОМС — главным образом это муниципальные и государственные поликлиники и больницы. Если такое наставничество не пройти, придётся заново проходить первичную аккредитацию специалиста. По замыслу Минздрава, в котором разработали проект закона, эта мера должна обеспечить привлечение кадров в муниципальную и государственную систему здравоохранения. Кроме того, по этому закону обучение в ординатуре за счёт бюджета может быть только целевым.

У самих медиков закон вызвал в основном негативные отзывы, но законодатели на протяжении всех обсуждений в Госдуме настаивали: эти меры необходимы, чтобы обеспечить граждан бесплатной медицинской помощью. И хотя наставничество по закону предполагается для всех выпускников-медиков (никаких оговорок насчёт того, что платников оно не коснётся, в принятом документе нет), многие комментаторы считают справедливым введение «отработок» для выпускников именно бюджетной формы обучения, по принципу: государство профинансировало образование будущих врачей, и теперь они должны отработать вложения. В этом видят возвращение к советской системе распределения выпускников.

А вот председатель Совета при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека Валерий Фадеев считает, что в этом подходе есть «что-то меркантильное» и кроме того, в современных условиях у молодёжи нет идеи «общего дела», которая в советское время и обеспечивала такую систему. А член того же Совета Ольга Демичева и вовсе назвала это обязательное «распределение» нарушением прав человека.

Что же это — действительно полезная (в перспективе) мера или весьма сомнительная? Ведь после того, как система будет отработана на медиках, вполне можно ожидать её масштабирования и на других специалистов, которых кадровому рынку сейчас не хватает. Мы спросили исследователя образования экономиста Татьяну Клячко о том, что она думает о перспективах нового закона и об эффективности подобных мер в других сферах.

Вот о чём мы поговорили:

• Насколько критичен дефицит врачей, чтобы вводить специальные меры.
• Какие детали по реализации нового закона не обсуждались, хотя они очень важны.
• Может ли быть эффективной система распределения в современных условиях?

Татьяна Клячко

Доктор экономических наук, директор Центра экономики непрерывного образования Института прикладных экономических исследований (ИПЭИ) РАНХиГС.

Что известно о дефиците врачей в России и каких данных об этом не хватает

Во время обсуждений принятого закона заявляли: в России сейчас не хватает примерно 23–24 тысячи врачей и чуть более 63–64 тысяч медицинского персонала среднего уровня (в государственной и муниципальной системе здравоохранения). Но как понять, большой у нас дефицит кадров или нет? Открываем Росстат и видим: в России почти 759 тысяч врачей. Нехватка врачебных кадров, таким образом, составляет меньше 3%. Насколько это критически?

Если говорить об обеспеченности врачами на 10 тысяч населения, то у нас ситуация, вообще говоря, очень и очень неплохая — примерно 52 врача на 10 тысяч человек. Это чуть меньше, чем, например, в Австрии (там 55), но заметно больше, чем в США (там 36). Лучший в мире показатель на Кубе — 94 врача на 10 тысяч жителей.

Но важен не только этот показатель. Каких врачей у нас не хватает — терапевтов, врачей общей практики или узких специалистов? Здесь уже ситуация другая: терапевтов у нас 13 человек на 10 тысяч населения, педиатров — 21, а вот, скажем, неврологов — 2, хирургов — 5,7.

Тем не менее, хотя дефицит врачей по цифрам небольшой, можно ли его закрыть выпуском из медвузов за короткий срок?

В 2025 году выпуск из медвузов по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» составил 35,3 тысячи человек, что на 1,4 тысячи больше, чем в 2024 году. При этом за счёт бюджетных средств выучилось 50% выпускников по «Лечебному делу» и 75,7% по «Педиатрии». Значит ли это, что за год-два мы закроем за счёт системы высшего образования нехватку врачей в 23 тысячи? Или она по-прежнему будет нарастать?

Надо также иметь в виду, что после шестилетней подготовки многие выпускники медвузов поступали в ординатуру. В 2021 году таковых было, по данным Минздрава, 30,8 тысячи человек, в 2023 году только 16 тысяч. Ординатура всё больше переходит на целевую подготовку, что и зафиксировал новый закон. А ординаторы — это важная часть медперсонала больниц. Кроме того, нет информации, куда идут работать выпускники медвузов, учившиеся на платной основе. В последние годы персонал негосударственных медицинских учреждений сократился. Кстати, часть негосударственных клиник принимает больных и по ОМС.

Ничего этого, когда принимался закон, не обсуждали, говорили только про нехватку врачей и среднего медперсонала. Но без детального расклада говорить о том, что у нас большой дефицит медицинских кадров и обосновывать этим принятые меры, я бы не стала.

А дальше мы сталкиваемся уже с другой проблемой: страна у нас очень большая и с низкой плотностью населения. При этом, скажем, до Урала плотность населения более высокая, а после Урала — значительно ниже. В сельской местности и отдалённых территориях в среднем очень низкая. Решает ли принятый закон эту проблему?

Какие детали по реализации закона не обсуждались, хотя они очень важны

Ещё один вопрос в следующем. Если у нас за счёт федерального бюджета в медвузах в среднем учатся только 40% (если учитывать все медицинские специальности — стоматологию, фармацию и прочие), значит, большинство тех, кто учится на врачей, платят за своё образование. И платят достаточно большие деньги. В Москве, например, есть медицинские специальности, по которым оплата за шесть лет обучения составит 6 и более миллионов рублей.

В части случаев это образование оплачено за счёт льготного образовательного кредита. Через девять месяцев после окончания вуза выпускник должен начать выплачивать этот кредит (до этого платит только проценты). А если он направляется на работу туда, где зарплаты низкие, то ему будет трудно выплачивать этот кредит. Какие последствия мы получим, в том числе для банков и для государства, которое обеспечивает льготную ставку? Это как-то учитывается? Разъяснений по этому поводу я пока не видела.

И следующий вопрос: если молодой врач должен выплачивать длительное время (15 лет) кредит, получая при этом небольшую зарплату, то как ему ещё при этом семью создавать? У нас есть, как всем известно, достаточно серьёзные демографические проблемы, государство говорит молодёжи, что надо рожать детей. Нужно жильё, соответственно, молодой специалист должен его либо снимать, либо покупать в ипотеку. А как на небольшую зарплату тянуть ипотеку и кредит или даже одну ипотеку? Поэтому молодые врачи и стремятся работать там, где они могут решать свои жизненные проблемы. И не учитывать эти моменты нельзя. Будем ли молодым врачам на три года выдавать ведомственное жильё, списывать часть кредита — вот вопросы, которые требуют ответа. Но они же тянут за собой и ещё один вопрос — а кто и как за всё это будет платить?

Дальше: молодой врач приехал в село. Где там возьмётся наставник для него? Если там есть врач, то это большое счастье, а если нет — он должен консультироваться с наставником дистанционно? И как это будет, вообще говоря, осуществляться, если, например, терапевты или педиатры и в городах-то очень сильно загружены, работают часто на полторы ставки, откуда у них возьмётся время на это наставничество? Одно дело, когда молодой врач у опытного врача рядом, так сказать, под боком и может забежать, что-то спросить, быстро проконсультироваться. Дистанционно консультироваться уже значительно труднее, к тому же могут быть проблемы со связью.

Без решения всего этого круга вопросов нельзя быть уверенными, что можно устранить нехватку врачей с помощью нового закона. И это возвращает нас к вопросу — почему не хватает врачей. Низкая зарплата? Да, зарплата у врачей невысокая. По указу президента 2012 года средняя заработная плата врача должна быть не ниже средней зарплаты по региону, но для молодых врачей это часто не работает, у них при таком среднем показателе зарплата будет меньше (иногда значительно), чем у опытных врачей. Откуда взять деньги, чтобы добавить зарплату молодому врачу? Региональный бюджет, особенно если речь идёт о дотационных субъектах РФ, не выдержит роста нагрузки. Тогда другой вариант: перераспределять зарплату внутри сферы здравоохранения, от тех, кто получает побольше, передать тем, кто получает поменьше. Но это, понятно, не очень хорошее решение, и вряд ли на него пойдут.

А ведь нужны не только зарплаты. Нужно оборудование в поликлинике и в стационаре, нужна машина, чтобы объезжать пациентов, расстояния-то у нас большие, особенно в сельской местности.

Кстати говоря, о местах «отработки», то есть наставничества. Возможность выбора этих мест вроде бы предусмотрена. Но если так, то само по себе наставничество не решит вопрос нехватки врачей — ведь в крупных городах, где выпускникам удобнее остаться, более или менее потребности закрыты, а дефицит наблюдается там, где с наставниками есть, к сожалению, проблемы.

Может ли быть эффективной система распределения в современных условиях?

То, что целевикам, которые откажутся работать на своём месте, теперь придётся платить штрафы в трёхкратном размере, заставит часть молодых людей, желавших стать врачами, отказаться от этой стези и пойти в какую-нибудь близкую сферу — медицинскую биохимию или медкибернетику и тому подобное. Но здесь особо беспокоиться не надо: медицинское образование популярно, поэтому вузы и колледжи всё равно наберут студентов.

Сейчас говорят, что мы идём по пути к обязательному распределению выпускников, как в Советском Союзе, многие хвалят эту систему и хотели бы её распространить на другие сферы, помимо здравоохранения. Вместе с тем министр просвещения уже сказал, что дефицита учителей нет. Это заявление можно трактовать так, что подобные меры в системе общего образования применяться не будут. Что касается нехватки инженеров, проблему пока пытаются решать серьёзным увеличением числа бюджетных мест.

Можно пытаться решить проблему административно, направлять выпускников туда, где специалистов не хватает. Но тут встают все те же вопросы, что и с врачами. Да, возможно направить выпускников профильных специальностей работать инженерами, например, в жилищно-коммунальном хозяйстве. Но чтобы это решение выполнялось, придётся всё время прилагать очень серьёзные усилия. Такие меры очень часто не выполняются потому, что люди активно начинают им противодействовать.

И в советское время было так же. Когда я оканчивала вуз, очень многие фиктивно женились, чтобы только не уезжать по распределению из Москвы. А те, кто уезжал, возвращались. У меня есть, например, знакомая семья, муж — врач, жена — педагог. После окончания мединститута он был послан в деревню, она поехала с ним. Оба хорошо работали, он, будучи педиатром, снизил в этой деревне детскую смертность в три раза. Но когда обязательный срок прошёл, они уехали в город. Спросите, почему? Потому что врачу нужна профессиональная среда, чтобы расти, надо было и на конференциях общаться с коллегами, и проходить повышение квалификации. И да, и в музей иногда хочется, и в театр сходить.

То есть самой системы распределения недостаточно, чтобы обеспечить всю территорию России необходимыми кадрами. При этом, если распределение становится обязательным, население начинает «уходить огородами». И это не несознательность молодых людей. Если молодой специалист всеми силами стремится работать там, где он сможет и кредит за образование выплатить, и обеспечить себя жильём, то он тем самым работает как раз и на государство, возвращая льготный кредит, и на решение демографической проблемы, потому что без жилья он долго не сможет завести семью.